儿童病例数升至两年高点：新冠病毒在儿童群体中发生了什么变化？

新冠病毒对儿童群体的影响，到了需要关注的时候。

根据 2022 年 3 月美国 CDC 的数据显示，所有新冠患者中儿童的比例约为 18%，超过 118,000 名儿童因新冠住院。其中，近 1,400 人死亡，321 名死亡患者的年龄在 5 岁 ~ 11 岁之间。美国 Omicron 流行的第五波中，儿童的病例数和住院人数达到了流行以来的最高值。

一些欧洲国家的流行病研究也获得了和上述一样的结果。新冠全球大流行 2 年以来，比较儿童和全人群数据，儿童群体中的住院率、致死率都比原始毒株时期缓慢上升，而且这种上升趋势的未来走向似乎是延续的。

与新冠住院率、病亡率总体上下降相反的是，新冠病毒在儿童群体中致病力呈上升趋势，这更应该引起警觉。

儿童的防控手段中，疫苗应该作为第一选项，比起在儿童中有较高不良反应报告率的 mRNA 疫苗，重组蛋白疫苗应该是收益 / 风险比最佳的选项。

新冠在儿童中的致病力上升？

2020 年 1 月 7 日 ~15 日之间，华中科技大学同济医学院附属同济医院对 366 名 16 岁以下儿童进行了回顾性研究，从中发现 6 名新冠病毒检测呈阳性儿童，其中 1 人需进入重症监护室治疗。他们的年龄在 1 岁 ~7 岁之间。

当时的证据显示，儿童和年轻人对新冠不易感。

2020 年 3 月 19 日，《新英格兰医学杂志》援引中国 CDC 一项研究，不到 1％的病例是 10 岁以下的儿童。评估和测试的 1391 名儿童共有 171 名（12.3％）确诊为新冠。确诊儿童的年龄中位数为 6.7 岁。

与受感染的成年人相比，大多数感染儿童具有较温和的临床症状，无症状感染较为常见。

但自德尔塔流行株开始，病毒在儿童中的致病力开始上升。

2021 年 4 月，德尔塔流行株开始在全球流行。

2021 年 8 月，据美国 CDC 报道，约有 400 名 18 岁以下的儿童死于新冠肺炎。美国儿科学会（AAP）数据显示，在 10 月 28 日那一周，5~11 岁者新增感染数占全美新增总数的 1/4。至 10 月中旬，美国至少有 2.3 万名 5~11 岁儿童染疫住院，约 1/3 者需重症监护。在 18 岁以下的感染者中，CDC 共记录了 745 例死亡病例。

自新冠大流行开始以来，儿童感染者占美国所有病例的近 15%。

但德尔塔流行期中，儿童感染者的比例要高得多：在截至 2021 年 8 月 26 日的一周中，儿童约占美国新冠病例的 22.4%。

随着新 Omicron 变异株的出现，由于疫苗接种（最关键因素）、新药应用及新冠变异株的毒力降低，真实世界中新冠感染者的病死率持续而显著地降低。尤其在 18-50 岁人群中，感染率大幅上升，但是住院率、病死率大幅降低了。

但在儿童中的情况有所不同。

2022 年 3 月 17 日，韩国日增确诊病例数超过 62 万，是韩国的最高纪录。据韩国疾控部门 4 月 9 日确认，韩国全国 9 岁及以下儿童，累计有 1887337 人感染新冠病毒。这意味着，平均每 10 万名该年龄段儿童中，就有将近 50190 人感染新冠病毒，累计有半数儿童感染，这一比例在各年龄段人群中居首位。

据 2022 年 3 月美国 CDC 的数据，所有新冠患者中儿童的比例约为 18%（2021 年 8 月 19 日，该比例为 14.6%）。超过 118,000 名儿童因新冠住院，其中近 1,400 人死亡，其中 321 名死亡患者的年龄在 5 岁 ~ 11 岁之间。美国 Omicron 流行的第五波中，儿童的病例数和住院人数达到了流行以来的最高值。

以上是美国三种官方渠道统计的儿童累计死亡人数图，2022 年的首季度中，儿童住院率以及病亡率都是大流行以来最高的。

正如上图所示，美国全国 0~17 岁年龄段，2020 年以来的新冠死亡人数，超过了 2004 年到 2021 年 17 年来死于流感的人数总和。

一些欧洲国家的流行病研究也获得了和上述一样的结果。总之，新冠全球大流行 2 年以来，比较儿童和全人群数据，儿童群体中的住院率、致死率都比原始毒株时期缓慢上升，而且这种上升趋势的未来走向似乎是延续的，这非常值得关注。

儿童中的危重症率仍远低于成人

一些基础病会增加患重症新冠肺炎的可能性，比如肥胖症和糖尿病等疾病，但儿童极少患有此类疾病。同时，儿童的鼻腔通道含有较少冠状病毒用于进入细胞的 ACE2 受体，气道细胞显示出差异，一定程度有助于及早发现病毒。

儿童的免疫系统还不太发达，这可能是一种优势。

一般认为，严重的新冠病例和死亡往往不是由冠状病毒本身引起的，而是由免疫系统攻击肺部炎症的过度反应 " 细胞因子风暴 " 引起的，这在儿童中非常少见。

在感染的早期快速地招募细胞免疫应答，可以降低肺炎的严重程度。评估新冠病毒感染急性期（感染后 14 天内）和恢复期（感染后 15 – 57 天）期间，与成人相比，儿童的单核细胞总数较少，炎症型单核细胞较少；儿童的记忆性 CD4+T 细胞和记忆性 CD8+T 细胞反应较低，通常 T 细胞反应有随年龄显著增加的趋势，儿童较成人对新冠病毒 T 细胞反应更小，在记忆期效应记忆 T 细胞较少。成人和儿童对新冠病毒募集 T 细胞产生应答的能力相当，但两者免疫基线水平不同。这就是说，儿童较低的免疫基线水平，可能与其感染后症状轻微相关。

与成人相比，儿童的 T 细胞更 " 原始 "，它们是专门用来识别特定病原体的。一个人到 30 多岁时，这些原始细胞中的许多将遇到病原体并转变成 " 记忆 "T 细胞，如果再次遇到相同或类似的病原体，它们可以更快地做出反应。

与此同时，人体产生原始 T 细胞的速度也会减慢。因此，当像新冠病毒这样的全新病原体出现时，成年人没有那么多的原始 T 细胞来识别和应对新威胁。在某些方面，他们更适应碰到一种新的病原体。还有一种可能，就是新冠病毒在那些特化的 T 细胞出现之前在很大程度上就已经被儿童身体清除了。这种清除是由免疫系统的先天免疫完成的，先天免疫在年轻人和老年人之间也有所不同：吞噬外来入侵者和碎片的巨噬细胞和中性粒细胞等细胞，成年人的这种快速反应的细胞系统往往效率低下。研究发现，24 岁以下儿童和青少年的血液中含有更高水平的 IL-17a 和 IFN-γ 细胞因子蛋白，它们会指示先天免疫系统进行攻击。这一组蛋白因子的恢复速度也比成年人快得多。

研究还发现，患有新冠肺炎的儿童产生的针对性抗体种类更少，而且数量也少于成人。这可能是因为他们不需要，或者是因为先天免疫系统已经处理了感染。

与成人相比，儿童的单核细胞总数较少，炎症型单核细胞较少。最新研究发现，新冠病毒会感染免疫细胞，导致单核细胞和肺部巨噬细胞发生炎性坏死。在新冠患者的血液中，大约有 6% 的单核细胞在经历着焦亡（Pyroptosis），又称为炎性坏死，焦亡的细胞不断胀大，直至细胞膜破裂，释放细胞因子和趋化因子等。

在感染早期，这些焦亡的细胞释放的物质作为 " 警报 "，可以招募其他免疫细胞到感染发生部位，及时清除病原体，然而当焦亡的细胞越来越多时，炎症分子大量释放，炎症反应失控，导致患者出现呼吸窘迫及全身多器官衰竭。焦亡的细胞越多，患者的症状越重，和轻度及中度症状的新冠患者相比，重症患者血液中焦亡标志物水平明显上升。

但是，由于儿童的单核细胞总数较少，炎症型单核细胞较少，焦亡不易发生。这也能部分解释，儿童的症状较轻，不易发生呼吸窘迫及全身多器官衰竭，新冠在儿童中的危重症率远低于成人。

接种疫苗可降低儿童感染风险

从全球最新流行病数据分析中可以发现，儿童的住院率、病死率都出现了上升。未来随着新冠的继续流行，与新冠住院率、病亡率总体上是下降的反方向演化的是儿童致病力上升趋势，这更应该引起警觉。

在儿童的防控手段中，疫苗应该作为第一选项，比起在儿童中有较高不良反应报告率的 mRNA 疫苗，重组蛋白疫苗应该是收益 / 风险比最佳的选项。

2021 年 8 月、10 月，阿拉伯联合酋长国和巴林分别宣布，在儿童中开打中国国药集团生产的新冠灭活疫苗。两国批准的接种年龄分别为 3~17 岁和 3~11 岁；

2021 年 11 月 2 日，美国 CDC 正式批准，将新冠疫苗推荐范围扩大到 5~11 岁年龄段，将新冠疫苗推荐范围扩大到 5~11 岁年龄段，并允许尽快接种；

古巴的初始接种年龄为全球最小。2021 年 9 月 3 日起，该国 2~18 岁者开始接种古巴自主研制的新冠疫苗 " 主权 02" 和 " 主权 plus"。

自 2021 年 10 月中旬至今，中国多地开启 3-11 岁人群接种，需接种 2 剂次，每剂间隔 3 周。所用疫苗的剂量和剂型都与 12 岁及以上者相同。

根据美国 CDC 今年 2 月份的数据，大约 66% 的美国人口已完全接种疫苗，其中包括四分之三的成年人和近 90% 的老年人。在 12 ~ 17 岁的青少年群体中，全国的疫苗接种率也高于 50%。但目前，美国本土只有不到 28% 的 5 ~11 岁的儿童完全接种了疫苗。

FDA 声明称，4638 名儿童的 3 期临床研究显示，在德尔塔变异株流行环境中，5~11 岁者接种辉瑞 mRNA 疫苗两剂后，预防感染的有效率为 90.7%。接种第二剂疫苗的 1 个月后，儿童体内中和抗体平均滴度（GMT）为 1197.6。这与 16-25 岁年龄段接种 30μg 者的免疫反应（GMT 为 1146.5）相当。

《新英格兰医学杂志》上的一项研究发现，疫苗接种是当前预防传染的关键因素，接种疫苗可使 5 ~11 岁儿童的住院风险降低 68%。

而流感对儿童健康的影响正在减少。或许因为近两年来，广泛地戴口罩以及社交隔离，2020 年 4 月以来，影响趋势渐弱了。

这里来对比两组数据。2020 年到 2021 年，全美 5~11 岁年龄段共只有 9 个儿童因流感入院，同一时间，同年龄段的新冠入院人数几百万；新冠大流行以来，全美 0~17 岁年龄段共有 6 个儿童死于流感，同一时间，同年龄段超过 1200 位儿童死于新冠。

我们知道，预防流感最有效的手段是接种疫苗，疫苗免疫后的预存抗体，才是保护儿童免遭死亡威胁的最好保护工具。

新冠疫苗不仅可及，而且在北半球几十亿的人群使用中也取得了很好的防控流行的效果，在未来防控新冠流行策略中，仅次于保护老人群体的是儿童新冠疫苗接种。

根据世界卫生组织（WHO）早先的声明（2021 年之前），儿童和青少年感染新冠病毒后，病情相比成年人来说较轻微。相比起老年人、慢性病患者和医护人员，非高危群组儿童并非接种疫苗的首要人群。WHO 呼吁，各国政府要小心检视本国接种计划群体的先后次序。

当下，我国在紧锣密鼓地宣传老年人群的新冠疫苗接种；接下来，也到了需要考虑如何加强儿童疫苗接种的时候了。儿童接种疫苗时，加强针要选择什么技术路径的产品？剂量如何选择？接种计划是什么？疫苗的可及性如何解决，这些问题都需要考量。

本文作者常荣山系病毒学家。