伦敦格伦费尔大楼火灾调查报告公布：有哪些主要发现（组图）

英国格伦费尔大楼（Grenfell Tower）火灾调查组的最终报告发布，其阐述了政府和私营部门的一连串失误导致格伦费尔大楼成为一个死亡陷阱。

2017年，这场大火造成72人死亡，墙面的覆层已被认定是大火迅速蔓延的“主要”原因。

图像来源，Getty Images 一男一女依偎在格伦费尔纪念墙前，背景上有一颗心，上面写着“格伦费尔”。

本周三，历时六年的火灾公共调查项目发布了长达1700页的最终报告。

以下是该报告的要点。

政府在灾难发生25年前就收到警告

图像来源，Getty / EPA 格伦费尔大楼有大约120套单元。

这份由高等法院退休法官马丁·摩尔-比克（Martin Moore-Bick）爵士撰写的报告称，1992年，坐落在默西塞德郡休顿的11层高的诺斯利高地大厦（Knowsley Heights Tower）发生火灾后，专家们发出了关于覆层着火风险的警告。

七年后，北艾尔郡尔文市的加诺克大楼（Garnock Court）又发生了一起火灾，一个议会委员会重申了对此类火灾的担忧。

但是，这种易燃覆层并没有被禁止，因为它已被归为符合英国安全标准。

火灾测试证明了覆层的危险

图像来源，Getty Images

2001年的安全测试显示，这种覆层会“剧烈燃烧”。但该结果被保密，政府也没有收紧任何规定。

“我们不理解为什么在如此重要的问题上，（当局）没有采取行动。”调查小组说。

八年后的2009年，伦敦南部的高层建筑拉卡纳尔大厦（Lakanal House）发生火灾，造成六人死亡。

验尸官在死因调查中要求对建筑法规进行审查，但调查发现，这一要求“没有得到紧急处理”。

2010年的联合政府忽视了风险

图像来源，Getty Images

2010年，由戴维·卡梅伦（David Cameron）领导的联合政府致力于削减监管法规，它将其称为阻碍英国企业发展的“繁文缛节”。

调查发现，这一政策“主导”了政府思维，以至于“连影响生命安全的事项也被忽视、拖延或漠视”。

调查发现，当时的住房部门“运营不善”，消防安全工作由一名资历相对较浅的官员负责。

关键机构的私有化加剧了问题

英国建筑研究院（Building Research Establishment）是英国的一个重要机构，成立于百年前，旨在向建筑行业提供以科学为主导的高质量标准。该机构是政府的专业顾问。

英国建筑研究院于1997年私有化，但调查称，该机构随后受到“无良产品生产商”的影响。

危险被“蓄意隐瞒”

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调查发现，生产和销售这种覆层的厂商存在“系统性的不诚实行为”。

制造商“奥科尼克公司”（Arconic）被指“蓄意隐瞒”了用来包裹格伦费尔大楼上用作防雨屏障的覆层的真正危险程度。该公司委托进行的防火测试表明，覆层的性能很差，但这一信息没有提供给“英国认证委员会”（BBA），这是一家英国私人认证公司，负责向建筑行业提供最新信息。

报告称，这“导致英国认证委员会发布了奥科尼克公司明知是‘虚假和误导性’的声明。”

有两家公司生产了覆层板后面的隔热材料。

调查报告称，“塞洛泰克斯公司”（Celotex）对其产品的适用性做出了“虚假和误导性声明”。金斯潘公司（Kingspan）生产了5%的隔热材料，但该公司没有揭示其产品的局限性，从而误导了市场。

理事会机构态度“冷漠”

图像来源，Grenfell Inquiry 负责火灾事故调查的律师理查德·米利特（Richard Millett）勾画出的责任示意图。

调查称，承包商和租户管理组织（TMO）——伦敦肯辛顿和切尔西区负责运营社会住房的公司——对格伦费尔大楼的改建工程管理不善。

调查称，租户管理组织与居民之间的信任和关系破裂，导致“严重失职”。

它对消防安全和弱势居民的需求表现出“持续的冷漠”。

防火门是防止烟雾和火焰蔓延的关键安全措施，但当租户管理组织需要更换大楼的自动开关防火门时，却没有订购正确的规格，这本可以提高居民获救的几率。

“轮番推诿”

图像来源，EPA 为期六年的调查最终报告得出结论，2017年格伦费尔大楼火灾造成72人死亡，该报告认为政府和私营部门的一连串失误导致格伦费尔大楼成为一个死亡陷阱。

调查称，在大楼改建过程中，未能确定由谁对安全标准负责，这导致了“丑陋的‘轮番推诿’”。

报告称，建筑方“Studio E”建筑公司、总承包商“雷登公司”（Rydon）和外墙分包商“哈雷外墙公司”（Harley Facades）“都对契约关系采取了随意的态度”。

“他们没有正确理解自己所承担义务的性质和范围，或者即使理解了，也没有给予足够的重视。”

调查称，Studio E“对这场灾难负有非常重大的责任”，因为它没有认识到覆层是可燃的。

哈雷外墙公司“负有重大责任”，因为它在任何阶段都没有考虑到消防安全。

雷登公司未能明确哪家承包商负责什么，也未能“积极关注消防安全”。

伦敦消防队领导没有团队做好准备

图像来源，PA Media 伦敦西部的格伦费尔纪念墙。

自2009年拉卡纳尔大厦大火以来，伦敦消防局就知道其在扑救高层建筑火灾方面面临着挑战。进入格伦费尔大楼的消防员没有为拯救生命做好准备。

调查称，高级官员一直自满，缺乏认识问题并加以纠正的技能。他们没有分享有关覆层火灾的知识，没有为大量的999电话做好准备，也没有培训员工如何指挥被困居民。

这场灾难是“数十年失败”的产物

调查毫不留情地得出结论，通往灾难之路始于多年前。

调查报告称，英格兰和威尔士的建筑安全管理方式存在“严重缺陷”。它建议设立一个向政府部长负责的单一监管机构，以便对官员和行业进行问责。