震惊，Box Hill 医院事故，墨东区私校男孩不幸身亡！爸爸亲自上阵给娃插管（组图）

悲剧

几年前发生在墨尔本一名私校学生身上的悲剧，刚刚有了新的细节，却更加的让人惊心！

墨尔本东区男孩因坚果过敏，被紧急送往 Box Hill 医院；急救人员等了 15 多分钟才给这名垂死的少年插管，但插管失败了；情急之下，作为急救专家的爸爸不得不亲自介入，给自己的孩子插管...

（Max 和妈妈）

01.

悲剧发生在 2021 年 8 月，东区精英私校Camberwell Grammar ，15岁的学生Max McKenzie在亲戚家误食了一片含有坚果的苹果碎屑，引发了食物过敏。

后来 Max 被紧急送往Box Hill 医院，

身为急救专家的爸爸 McKenzie 医生得知消息后，也立即从工作岗位上赶往医院。

现在回想起这件悲惨的事情，爸爸依然很痛苦，

他说：“任何人都不应该在别人的医院抢救自己的孩子，这……不对。”

（Max 和爸爸）

成功插管后， Max 的血液循环立即恢复；

但有相关医学常识额人会知道，对人体而言，缺氧仅四分钟，脑细胞就会开始死亡；

而 Max 当时已经等待了 20 多分钟，才接受“基本的急诊抢救”。

13 天后，他在皇家儿童医院因脑损伤并发症去世。

（Box Hill 医院急诊入口）

而悲剧发生后，Box Hill 医院未能正确报告 Max 的死亡情况，并在调查后裁定 Max 的护理是“最佳实践”，并拒绝向其父母提供报告。

那天在救护车里，就在失去意识前几分钟，Max 大喊，自己要死了。

而妈妈是后来才知道孩子曾经这样叫过的。

Max 的父母，花了两年半的时间想找出事故的原因和答案，而他们对 Eastern Health 对该事件的麻木不仁越来越感到震惊。

他们担心情况几乎没有改变，Eastern Health 首席执行官 David Plunkett 和首席医疗官  Alison Dwyer 去年年底告诉他们，类似事件不会自动被报告为“警示事件”。

Max 的妈妈 McKenzie 女士说，他们曾希望和 Eastern Health 合作，

“确保没有其他孩子在类似情况下死亡”，并且不是在寻求指责。

但他们也担心政府机构缺乏真正的权力，来正确调查维州医院的死亡和关键安全问题，并希望彻底改革该系统。

现在，数百页的电子邮件和会议记录，显示了在 Eastern Health 一再忽视问题并推迟会议后，Max 的父母向许多组织寻求帮助。

（一家人拿着 Max 的遗像）

按照相关规定，维州“重大的医疗事件”--医疗保健领域最严重的不良事件--应在三天内向维州安全护理中心报告（Safer Care Victoria，简称 SCV）。

但直到 Max 的爸爸在 2021 年 12 月下旬报告了自己的儿子的死亡后，Eastern Health 才向 SCV 报告。

Max 妈妈说，Max 死后，医院让事情“变得更加困难”，把他们“看成法律问题，而不是悲痛的家人”。

“任何家庭都不应该成为报告孩子死亡的人。”她说。

她说 Eastern Health CEO Plunkett 教授的电子邮件让她“非常痛苦，度过了许多个不眠之夜”。

医院管理人员告诉 Max 的父母，审查发现，孩子的死亡在圣诞节前是无法预防的，而且在前 18 个月，拒绝告诉父母儿子麻醉师的名字。

（Box Hill 医院）

Max 的爸爸 McKenzie 医生表示，他们想了解发生了什么，以后可以确保其他孩子不出现类似情况，

但 Plunkett 教授和医院董事会都“不感兴趣”，SCV 也未发表的评论、也未能“正确识别出问题所在”。

Max 的父母还联系了维州卫生部长 Mary-Anne Thomas ，指出了有关高管对报告“警戒事件”的问题，但 Thomas 女士表示她无法对“私人事件”发表评论。

“维州儿童死亡率高峰委员会”后来审查了几起类似的死亡事件，Max 的死亡事件也被引用为案例研究，他们在 2024 年 1 月的报告中确认，像 Max 这样的患者，应该在四分钟内插管。

Max 的死因已提交验尸官 。

02.

悲剧发生时，Max 的爸爸 -- McKenzie 医生，当时是一名高级急诊科医生，目前正在攻读过敏研究博士学位，

他总是在想，当年，如果他能早点到达 Box Hill 医院，而不是治疗另一个重病的病人，事情结果会不会不一样...

而生活是残酷的，Max 已经离他们而去，再也不能复生。

“Max 做的一切都是对的。他带了自己的 EpiPen，他呼救，但他还是死了。”他说。

“对 Max 来说，在墨尔本东郊比在撒哈拉沙漠更危险。”

（Max）

Eastern Health 的一位发言人表示，该部门正在配合验尸官的调查程序。

这位发言人称，该机构“始终把患者放在第一位”，

在 2022 年 Max 死亡的不良事件后， SCV 及时介入调查。

SCV 的一位发言人表示，他们的审查是“全面的”，他们正在“密切监测”建议的进展，包括制定一份用于管理儿童急性过敏反应的新指导文件。

卫生部发言人表示，卫生部和所有卫生服务部门密切合作，以满足“国家和维州标准，包括患者护理、哨兵事件报告和治理”。

Ambulance Victoria 的一位发言人也表示，卫生部“坚定地致力于实施 SCV 审查中关于改善患者护理的建议”。

03.

在儿子不幸去世两年多后，父母坐在 Max 的卧室里，缅怀自己的儿子。

Max 妈妈记得 Max 是一个“吵闹、精力充沛、有趣”的少年，老师们总是说，如果他少说点话，他可以完成更多的事。

但那就是 Max、喜欢说话的 Max 。

妈妈说他喜欢谈论任何事情，参与所有事情 -- 从皮划艇、辩论和滑雪到学员、扶轮社、学校合唱团和演出。

（Max）

“没有他，家里非常非常安静。”她说。

“Max 非常热爱生活，总是充分利用每个机会。”

“我为这个了不起的男孩感到无比自豪。”

（Max 的父母在 Max 的卧室怀念自己的儿子）

悲痛欲绝的爸爸说：

“他的姐妹 Ella 和 Lucy 非常想念他。“

“我们在痛苦中入睡、在痛苦中醒来。”

无论他们多么希望，也无法让时光倒流。

但他们确实希望，通过自己发声，可以保护其他孩子的安全。

（Max 和姐妹在一起）

04.

而并非只有东区医院有麻烦，近期，位于墨尔本北区的Austin Hospital因设备故障、被迫暂停所有心脏手术。据悉这已经是该医院本月遭遇的第二次设备故障了。

Austin Health的一位发言人表示，他们“意识到心肺转流机出现了技术问题”。该设备在手术中起着至关重要的作用，基本上充当了病人的心肺功能。

这位发言人在周三表示：“我们正在与合作的健康服务机构合作，确保涉及该事件的患者在本周内能够接受手术。”

“在我们进行调查以确定设备故障原因期间，Austin Hospital的心脏手术已被暂停。”

发言人还提到，患者将继续通过与其他健康服务机构的现有合作关系接受手术。

SCV 的一位发言人表示，他们在5月17日周五收到有关Austin Hospital心肺转流机的事件通知。

她指出，该事件并未被视为“哨兵事件”。

“哨兵事件”是指医疗保健中最严重的不良事件，患者遭受了严重的伤害（包括死亡），且这些伤害本可以预防。

这是Austin Hospital在几周内遇到的第二个问题，本月早些时候，另一台设备在心脏手术过程中也出现了故障，导致患者受到严重伤害。

据悉，当时那名患者正在接受体外循环，却没想到遭遇停电。

颇具讽刺意味的是，当时这一事件立即被宣布为“哨兵事件”。

结语

根据澳媒通过信息自由法获得的数据，从 2021 年 7 月到 2022 年 6 月，维州医院：

151 人，因可预防的错误而死亡；

另外 24 人，预期寿命因系统和流程缺陷引起的不良事件而缩短；

22 人，遭受永久性或长期功能丧失；

8 人，遭受长期身体伤害。

目前还不清楚究竟是哪个环节出现了问题导致类似事故一再发生，希望维州医疗监管机构抓紧调查，防止悲剧重演。

祈望 Max 的家人走日走出痛失家人的哀痛，重新拥抱生活。