3岁新西兰女孩殒命!医生注射药物过量…(组图)
新西兰一名哮喘发作的女孩,在生命的最后一刻由于护士未给她吸氧,医生给她注射了六倍于所需剂量的肾上腺素,最终不幸离世。
女孩的母亲回忆说,当时她的孩子停止呼吸后,现场一片恐慌。
没有人为正在发生的种种事情负责,就连急救直升机也至少等了45分钟才到场。
机构发布报告,揭露骇人医疗事故
事发在2019年的一家乡村医疗机构中,女孩妈妈在女儿去世后,向健康与残疾专员(HDC)提起投诉。HDC日前发布了这起事件的相关报告。
女孩的妈妈向HDC说:“那些为我女儿做心肺复苏术的工作人员十分敬业,我感谢他们付出的每一分努力。但刚开始时的笨拙又恐慌的反应和组织,和我所了解到的新西兰医疗标准相去甚远。”
HDC的报告里没有提到那家机构的名称和地点,以及涉事的医护人员等人的身份。
报告透露,这名女孩在去世之前曾经到过这家医疗机构,在接受了短效支气管扩张剂沙丁胺醇的治疗后,情况得到了改善。
“一片混乱”,绝望的90分钟
但在第二天早上6点50分左右,女孩因为呼吸困难再次被都送到医疗机构,护士根据早前B医生的指示,开始给女孩进行雾化治疗。
然而,尽管女孩当时的血氧水平已经跌到86%(大多数人血氧水平在95%~100%之间),医护人员都没有给女孩吸氧。
B医生在早上7点左右到达,并留意到女孩的严重哮喘症状无法用当前的方式缓解,于是就通过雾化器,给孩子使用了5000毫克的肾上腺素。
随后,女孩变得“极度激动”,整张脸变成了蓝紫色,最后停止了呼吸。医生和护士见状,开始对女孩进行了大概90分钟的心肺复苏,但报告指出,医护人员施行心肺复苏的手法和按压频率有时是错误的。
而且期间他们还为女孩注射了5次、每次1000毫克的肾上腺素,不过对于一个体重17公斤的孩子而言,每一次肾上腺素的适用剂量应该是170毫克。
两名工作人员试图从墙上的氧气阀中给孩子吸氧,但却忘了之前因为泄漏,这里的氧气供应已经关闭了。
一名主管护士试图与公立医院的ICU进行视频通话,但不知道如何操作设备。而且这个乡村医疗机构的工作人员并不知道,他们其实可以通过固话拨打777,与公立医院的工作人员联系。
期间有工作人员呼叫了直升机,但当直升机带着两名重症监护护理人员在上午8点40分到达,并对女孩进行了查看后,认为女孩已经回天乏术。
8点53分,女孩被宣布死亡。
多方违规,呼吁对医生能力进行审查
关于肾上腺素使用过量,B医生说他的培训和经验完全是基于对成年人进行的。
他对HDC说:“我明白我在面对不熟悉的危机时,要冷静下来回想我更熟悉的操作程序,我的心和女孩的家人们同在,我无法想象他们的痛苦,我对他们致以最深的哀悼。”
B医生表示,他决心从这场可怕的悲剧中吸取教训,尽他所能避免未来再次出现这样的结果。
HDC指出,他们发现医疗中心,地区卫生委员会以及B医生,都违反了健康与残疾服务的相关准则。
报告建议B医生向HDC汇报他参加的所有新培训和进修课程,以及对那家人提供书面道歉。报告还建议新西兰医学委员会考虑,是否有必要对医生进行能力审查。