惊呆!新西兰女子做手术,医生却把这个东西忘在了腹腔内(组图)
这位51岁的女患者,在2017年1月底做了一次子宫肌瘤手术。此前,一个3cm大小的肿块在她的子宫里造成了持续的出血和不适。
在关于这次事件的报告中,卫生与残疾委员会(HDC)的调查员Anthony Hill,发现手术室的护士在手术之前,没有确认好纱布以及在手术中使用的锐器数量。
这位注册护士,没有对这块用来止血的纱布做记录。当时这块纱布是在移除子宫息肉之后用来止血的。另外一名护士却记得当时医生有说过把纱布放进病人体内。
手术结束之后,外科医生也没有确认纱布和已使用的锐器数量。而这个步骤是医疗中心的政策法规里面规定的。
Hill说:“有些程序(例如沟通,阐明规定和遵守规定)比较隐性,大家也没有高度重视,所以才导致了这次的疏忽。”
“这次事件提醒了我们,以后都要有意识地确保有效的沟通,明确法规并且大家都要遵守。”
手术结束四天之后,这位女患者感觉“非常不舒服”,并且后来检查发现她的阴道里面有一块纱布......回顾当时在手术台上,女患者当时突然出现气管抽搐,于是用到了插喉的气管和相关药物。
手术室里面负责消毒的护士告诉HDC,后续的手术用品“没有完全清算好,因为她一直担心病人的情况,所以分神了。”
手术报告里面提到,这次手术的步骤很困难,无论是从手术的角度还是麻醉的角度。
外科医生则说责任都在自己身上。
“外科医生要负最终的责任,我也毫不否认,我必须确认已经把纱布取出来。”
医生承认没有和护士跟进,确保纱布已经取出。并且,因为没有记录放入纱布这一步骤,所以如果最后有检查数量的话,是可以知道少了一块纱布的。
Hill同时发现这些医护人员,对自己在检查数量过程中的角色和责任并不是和很清楚。并且这家医疗中心的政策不够详细。
Hill建议外科医生和医疗中心都给该名女患者提供一份书面道歉信。
他也建议该医疗中心,就其在使用手术安全清单方面提供一份报告,并且定期检查员工是否有按规定执行其政策法规,然后把报告和检查结果提交给HDC。
希望这次医疗事故能提醒新西兰医疗界的人员,除了确保治病,还要做好周全的护理工作啊!